Ein Pflegegrad ist die Voraussetzung dafür, dass die Pflegeversicherung überhaupt Leistungen zahlt. Er wird nicht automatisch vergeben und auch nicht nach Diagnose, sondern nach einer Begutachtung, die den Grad der Selbstständigkeit misst. Dieser Beitrag erklärt den Ablauf als Begriffs- und Verfahrenskunde. Eine Beratung im Einzelfall ersetzt er nicht.
Der Antrag bei der Pflegekasse
Am Anfang steht ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Er wird bei der Pflegekasse gestellt, die bei der eigenen Krankenkasse angesiedelt ist. Der Antrag kann zunächst formlos, etwa telefonisch oder per Brief, erfolgen; die Kasse schickt anschließend die Formulare zu. Wichtig ist das Datum: Leistungen werden grundsätzlich ab dem Monat der Antragstellung gewährt, sofern die Voraussetzungen vorliegen. Den Antrag kann die pflegebedürftige Person selbst stellen, ebenso eine bevollmächtigte Person oder ein gesetzlicher Betreuer.
Die Pflegekasse beauftragt danach eine Begutachtung. Bei gesetzlich Versicherten übernimmt sie in der Regel der Medizinische Dienst, bei Privatversicherten ein dafür beauftragter Gutachterdienst. Für die Entscheidung gilt nach dem Sozialgesetzbuch XI eine Frist von 25 Arbeitstagen ab Antragseingang; Verzögerungen sind ein Anlass, bei der Kasse nachzufragen.
Wie die Begutachtung abläuft
Die Gutachterin oder der Gutachter kündigt den Besuch an und kommt in der Regel in die häusliche Umgebung. Es lohnt sich, dass eine vertraute Person dabei ist, die den Alltag kennt. Hilfreich sind außerdem:
- aktuelle Arztberichte, Entlassbriefe und eine Medikamentenliste,
- vorhandene Hilfsmittel wie Rollator, Pflegebett oder Inkontinenzmaterial,
- ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen, in dem notiert wird, bei welchen Handgriffen Hilfe nötig war.
Die Gutachter stellen Fragen und beobachten, was die Person selbst noch kann, etwa aufstehen, sich waschen oder ein Gespräch führen. Entscheidend ist nicht die Krankheit, sondern die Frage: Was gelingt allein, was nur mit Hilfe? Es ist ausdrücklich erlaubt, die Situation an einem schlechten Tag so zu schildern, wie sie im Alltag oft ist, und nichts zu beschönigen.
Die sechs Module
Das Gutachten bewertet sechs Lebensbereiche, die Module genannt werden:
- Mobilität, also Fortbewegung und Lagewechsel,
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten, etwa Orientierung und Verstehen,
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
- Selbstversorgung, zum Beispiel Körperpflege, Essen und Trinken,
- Bewältigung von krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, etwa Medikamente oder Arztbesuche,
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Jedes Modul ergibt Punkte, die unterschiedlich gewichtet werden. Am stärksten zählt die Selbstversorgung, danach die Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen. Die Mobilität hat ein geringeres Gewicht, die beiden Module zu Kognition und Verhalten fließen gemeinsam ein, wobei jeweils der höhere Wert zählt. Am Ende steht eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100.
Von den Punkten zum Pflegegrad
Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad. Die Schwellen sind gesetzlich festgelegt:
- Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Punkte, geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit,
- Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Punkte, erhebliche Beeinträchtigung,
- Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Punkte, schwere Beeinträchtigung,
- Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Punkte, schwerste Beeinträchtigung,
- Pflegegrad 5: ab 90 Punkte, schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Das Ergebnis kommt als Bescheid der Pflegekasse. Das Gutachten selbst kann angefordert werden; es lohnt sich, es in Ruhe zu lesen und mit dem eigenen Alltag zu vergleichen.
Geldleistungen im Überblick
Die Leistungen steigen mit dem Pflegegrad. Grundsätzlich unterscheidet das Gesetz zwischen dem Pflegegeld, das an die pflegebedürftige Person fließt, wenn Angehörige oder andere Privatpersonen die Pflege übernehmen, und den Pflegesachleistungen, bei denen ein ambulanter Dienst direkt mit der Kasse abrechnet. Daneben gibt es einen monatlichen Entlastungsbetrag, Zuschüsse zu Hilfsmitteln und zur Wohnraumanpassung sowie Leistungen für Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Pflegegrad 1 gewährt nur einen Teil dieser Leistungen und kein Pflegegeld.
Die konkreten Euro-Beträge werden vom Gesetzgeber angepasst und ändern sich deshalb immer wieder. Wer sie braucht, sollte deshalb den aktuellen Stand prüfen, etwa beim Bundesgesundheitsministerium oder bei der eigenen Pflegekasse.
Wenn der Bescheid nicht passt
Fällt der Pflegegrad niedriger aus als erwartet, ist ein Widerspruch möglich. Er muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich bei der Pflegekasse eingehen. Eine Begründung darf nachgereicht werden. Wenn sich der Zustand später verschlechtert, kann jederzeit ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden; dann läuft die Begutachtung erneut. Unabhängige Informationen zu Verfahren und Rechten bietet auch die Verbraucherzentrale.
Wer Pflege finanziell einordnen möchte, findet im Bereich Kredit & Schulden Hintergründe dazu, wie Zahlungsverpflichtungen und Raten grundsätzlich funktionieren. Die Hinweise hier sind allgemeine Bildung, keine Rechts-, Sozial- oder Pflegeberatung im Einzelfall.
